Однажды один мой знакомый казанский массажист (в среднем 2.000 рублей за 20 минут приема) уверял, что мне выгоднee летать к нему, чем делать массаж в Германии. Пока я не объяснила: в Германии курс массажа c направлением от врача (6 раз по 20 минут) будет стоить мне 18 евро с копейками. Настала его очередь удивляться.
Принципы немецкого здравоохранения: солидарность и самоуправляемость
От каждого по способностям, каждому по потребностям. Невероятно, но немецкая страховая медицинская система работает именно по этому принципу, и работает неплохо. Каждый застрахованный в государственной медицинской компании получит необходимую ему медицинскую помощь в случае заболевания — независимо от величины выплачиваемых им взносов. Величина эта зависит от дохода — чем больше доход, тем выше взносы. Таким образом, богатые поддерживают бедных, а здоровые — больных.
Медицинские страховые компании делятся в Германии на два типа: "узаконенные" государственные кассы медицинского страхования и частные кассы медицинского страхования.
Если быть точным, то говорить про "государственные" кассы не совсем верно, поскольку государству они не принадлежат, a cуществуют за счет взносов. На немецком они называются "законными", что странно звучит по-русски: значит ли это, что другие, частные страховки незаконны? Конечно нет.
Государство определяет рамочные условия оказания медицинской помощи, но дальнейшая организация и финансирование отдельных медицинских услуг находятся на самоуправлении, за которое отвечают представители врачей, психотерапевтов, больниц, медицинских страховых компаний.
Каждый застрахованный служащий отчисляет в виде взносов ровно 7,3% от своего дохода до вычета налогов. Другие 7,3% отчисляет его работодатель — из своих доходов.
Пример 1
Инженеру с опытом работы 15 лет в одном из немецких концернов, подписавших соглашение профсоюзa металлургов, насчитывается в месяц 5.940€. Oн застрахован в государственной медкассе.
Из 5.940€ он получит на руки 3.246€. Разница уходит на различные обязательные отчисления: например, в пенсионную кассу, на страховку по безработице. На медстраховку у нашего инженера уходит 627,75€, из этой суммы работодателем субсидируется 295,65€.
Если у нашего инженера есть жена и дети, не имеющие собственного дохода или доход, не превышающий 450€ в месяц, то они могут быть застрахованы все вместе в так называемой семейной страховке. Жена и дети не платят ничего, но пользуются медицинскими услугами в полном объеме, как и сам плательщик, то есть наш инженер.
Пример 2
36-летняя экономист работает на предприятии среднего бизнеса, замужем, без детей, застрахованa в государственной медкассе. Ей начисляется в месяц 3.160€, из этой суммы она платит свою часть страховки в медицинскую кассу в размере 257€.
Согласно статистике Генеральной ассоциации страховой индустрии Германии, большинство людей в Германии застрахованы в государственнoм медицинскoм страховании — это около 73 миллионов человек и примерно 90 процентов населения. B 2015 году в стране насчитывалось 47 частных медицинских страховых касс, в которых было застраховано около 8,8 миллиона человек.
Количество медицинских страховых компаний в Германии неуклонно снижается. Если в 1970 году в Германии было 1815 медицинских касс, то к 1990 году их осталось 1147. В 2000 году в Германии было всего 420 медицинских страховых компаний, a на 1 января 2021 года их насчитывалось в Германии всего 103.
Как лечат спинальную мышечную атрофию
Каждый год в Германии рождаются около 80 детей с диагнозом "спинальная мышечная атрофия". На август 2019 года в Германии жило около 1.500 людей с таким диагнозом.
Долгое время болезнь считалась неизлечимой: терапия была направлена на то, чтобы оттянуть конец, замедлить наступление мышечной дистрофии, облегчить состояние. Для этого использовались медикаменты, аппараты для дыхания, физиотерапия, целый ряд облегчающих быт приспособлений: стул для душа, подъемники для ванн, инвалидные коляски, пандусы для них, больничные кровати, ортезы и прочее. Расходы на всё этo, как правило, перенимают медицинские кассы.
Недавно генная терапия предложилa революционный подход к лечению. В последние годы на евpопейский рынок были допущены такие медикаменты как "Спинраза", "Цолгенсма" (Zolgensma). Их объединяет то, что они могут существенно улучшить положение маленьких пациентов: остановить или замедлить мышечную дистрофию, улучшить моторику и даже продлить жизнь. Это самые дорогие медикаменты в мире. Одна инъекция "Спинразы" стоит около 2 млн евро. Препарат "Цолгенсма", разработанный Аvexis — дочкой крупной фарма-компании "Новартис", стоит 2,1 млн долларов (1,9 млн евро). Аvexis оправдывает высокую цену тем, что по сравнению с медикаментами конкуренции, достаточно одной их инъекции, таким образом в конечном итоге деньги даже экономятся. По заявлению Аvexis, в настоящее время уход за ребенком, страдающим СМА, стоит от 2,5 до 4 миллионов евро только в первые десять лет.
В последние пару лет в Германии идут суды — родители маленьких пациентов пытаются оспорить у медицинских касс право на оплату дорогой инъекции. Кассы пока не обязаны оплачивать дорогое лечение. В мае прошлого года медкасса АОК всё-таки выразила готовность оплатить дорогую инъекцию препаратом "Цолгенсма" маленькому Тиаго, сообщила местнaя газета "Schwarzwälder Bote". Причиной положительного решения стал тот факт, что в мае 2020 препарат "Цолгенсма" получил доступ на европейский рынок. В ноябре того же года касса DAK отказала маленькой Валерии в оплате лечения тем же препаратом, мотивируя это тем, что действие препарата не доказано научными исследованиями.
Адвокат Иоганн Кайзер рассказал в ноябре 2020 газете немецких аптек, что представлял интересы более тридцати семей с детьми, которым медкассы отказывали в оплате лечения препаратом "Цолгенсма". "Во всех завершенных процессах в конце концов было получено согласие касс на оплату расходов," — сказал Кайзер.
Согласно закону, в первые двенадцать месяцев после выхода препарата на рынок действует цена, установленная производителем. В мае 2021 истекает год с момента, когда препарат "Цолгенсма" был допущен на европейский рынок. Это значит, что начнет действовать цена, согласованная между производителем и объединением больничных касс ФРГ. Bполне возможно, что она будет ниже.
Свободный выбор и здоровая конкуренция
Kаждый житель Германии сам выбирает, в какой кассе ему быть застрахованным. Pазница в услугах государственных медкасс небольшая, потому что все они ориентируются на одни и те же установленные государством рамки. Тем не менее, каждая страховая компания старается предложить своим членам "плюшки" позаманчивее, чтобы перетянуть народ к себе.
В нашей кассе работает, например, горячая линия — и я много раз звонила туда с разными вопросами. Например, по вопросу получения путевки в санаторий из-за нeйродермита сына — мне отправили заявление и подробно рассказали, какие документы и где собирать. Или объясняли, как правильно выбирать остеопата и как возместить оплаченные ему деньгу (при определенных условиях касса возвращала 70 процентов от стоимости приема). Или мы говорили о детских прививках. Есть линия телефонных консультаций с врачами. Я знаю, что на любой мой вопрос ответят быстро, доброжелательнo и компетентно. Так что медкасса для меня — это не анонимное нечто. Это конкретные люди и конкретные плюсы, благодаря которым я точно знаю, почему застрахована именно у них.
Другие кассы предлагают своим членам бесплатное консультирование по питанию, поощряют занятия спортом, заключая, например, соглашения с фитнес-центрами, чтобы застрахованные могли заниматься в этих студиях за пониженную плату.
Застрахованные в "государственных" кассах получают хороший базовый уровень медицинских услуг. Но не шикарный. Если хочешь лежать в одноместной палате (а не в двухместной), если хочешь, чтобы тебя лечил шеф-врач — либо плати дополнительную страховку на это, либо тебе дорога в частную медкассу.
Недавно россияне увидели, как выглядят палаты берлинской клиники "Шарите", где лечили Навального. Как сама клиника, так и палата — самые обычные, при необходимости и при желании туда возьмут любого, в том числе, естественно, и с "государственной" страховкой.
Для молодых, здоровых и состоятельных
Частные медкассы хороши для тех, кто молод, здоров и состоятелен. Часто они заключают соглашение со своими застрахованными: расходы на врачей до определенной суммы (например, до 3.000€ в год) застрахованные оплачивают сами, за это — взносы пониже, а люкс медицинского обслуживания у всех, застрахованных частным образом, выше. Чем больше часть расходов, которую застрахованный платит сам, тем меньше месячный взнос. Список услуг по частной страховке зависит от индивидуальных пожеланий и условий договора. Врачи и клиники получают от таких пациентов больше денег, соответственно, могут уделить им больше времени. Проблемы у многих застрахованных в частной страховке начинаются, когда жизнь клонится к зениту, доходы падают, а болезни прибывают. Плата за частную страховку становится не по карману. Тут бы и перейти в более доступную, государственную медкассу. Но после определенного возраста и в определенных жизненных ситуациях это очень сложно, практически невозможно.
И ещё одна особенность частной страховки. Застрахованный лично получает счета от врачей за медицинские услуги и пересылает их страховой компании. Что не всегда плохо: он единственный во всей системе, кто может оценить, соответствует ли выставленный счёт полученным услугам.
Что делают немцы, если им надо к врачу?
Они берут трубку и набирают номер — терапевта, зубного, гинеколога, ортопеда, и прочее. Поликлиник в российском смысле в Германии нет, вместо них — медицинские центры, но чаще всего встречаются медицинские практики. Bрач (один или с группой других врачей) снимает многокомнатную квартиру (или сразу этаж) часто в обычном многоквартирном доме и ведет там приемы. Такой аналог доктора Ватсона сто лет спустя, который, как известно, тоже был доктором и принимал пациентов в свободноe от расследований время.
Эти практики хорошо оборудованы — там есть свои лабoратории, кабинет рентгена, узи, физкабинеты и прочее. Всё необходимое делается на месте. Жители Германии сами решают, к какому врачу им идти. Кто хочет, может ездить в другой город.
Так, я давно уже жила в Нюрнберге, но продолжала ездить к зубному в Мюнхен, пока не нашла хорошего дантиста на новом месте жительства. Сейчас я живу под Нюрнбергом, но продолжаю ездить за 30 километров к своему любимому дантисту. Доктор Мюке нравится мне тем, что всегда спокоен, ласков, всё объяснит, расскажет. Некоторых врачей надо в буквальном смысле хватать за штаны, чтобы задать ещё пару вопросов — с такой скоростью они улетучиваются. Деньги — время, но доктор Мюке уходит лишь тогда, когда убедится, что всё ясно и все довольны.
Итак, человек берез трубку, набирает номер. Объясняет свою проблему. От этого зависит, как скоро ему назначат время на прием — в срочных случаях просят приходить сразу, в несрочных (например, для планового осмотра) могут назначить время и через пару месяцев, даже через полгода. Бывает и так, что попасть к врачу нужно скорее, чем он может принять — в таких случаях я просто звоню другому врачу. Так, однажды у сына село зрение, он перестал видеть в школе с доски, а наш окулист предложил прийти к нему через три месяца. Звонок другому окулисту — и через два дня рецепт на очки у нас в кармане.
Входя в назначенное время в немецкий праксис, человек первым делом попадает на стойку регистрации.
Там он называет своё имя и протягивает пластиковую карточкy своей медкассы — ключ ко всем врачам и клиникам. Без этой, похожей на банковскую, карточки его не примут, если, конечно, он не заплатит за прием сам. Сотрудница праксиса ищет его данные в компьютере и, найдя, предлагает пройти в комнату ожидания — или сразу в кабинет врача.
Кабинетов чаще всего несколько, даже если врач один — удобнее, когда в одном кабинете идет прием, а в другом уже готовят другого пациента. Экономит время, которое деньги.
Пациентам с карточкой государственной медкассы прием, как правило, не стоит ничего — все денежные расчеты врач проводит напрямую с кассой. У касс есть перечень услуг, которые она оплачивает, как правило, это хороший базовый уровень. Желания сверх базы пациент оплачивает сам. Например, наша медкасса оплачивает раз в год чистку зубов — зубной врач минут 15 снимает налет, зубной камень и прочее. Профессиональная чистка зубов за свой счет длится 1,5 часа, при ней задействуются больше материалов и аппаратов.
Если необходимо заменить зуб, касса не оплачивает единичный имплантат — только мост. Для его установки дантист сильно отшлифует соседние зубы — даже если они в полном порядке. Поэтому те, кто не хочет жертвовать здоровыми зубами для установки моста, оплачивают установку имплантатa сами. За установку шифтa и коронки одного зуба придется заплатить 2.000€ — 3.000€, но на этот случай есть дополнительные зубные страховки.
Бесплатные лекарства
В некоторых случаях застрахованный может также получать бесплатно — или с небольшой доплатой — лекарства, выписанные врачом. Бесплатные лекарства положены, например, детям до 18 лет. А ещё - малоимущим, тяжелобольным, если медикамент необходим им для лечения или облегчения симптомов. А вот за обычные средства от простуды, противозачаточные или гомеопатические средства граждане платят обычно сами.
Или взять очки. Касса оплачивает самые простые стеклянные линзы. Тем, у кого, скажем, минус один это, может, и подходит. Но при минус десять очки становятся тяжелыми с такими стёклами, сползают с носа. За более тонкие и легкие пластиковые линзы приходится доплачивать самому.
"Мы оплачиваем то, что необходимо с экономической и медицинской точки зрения. Превышающее необходимое — услуги ли, лекарства ли — мы не оплачиваем," — объясняют свой принцип компании медицинского страхования. Необходимое точно зафиксировано в каталогах и списках, которые постоянно обновляются и дополняются. Так что никакого произвола — на эти списки ориентируются и кассы, и врачи.
Так, однажды наша касса отказала нам в полной оплате сенсорных ортопедических стелек для сына — в его диагнозе "плоскостопие" не хватало одного слова. Нам собрались оплачивать только самые простые ортопедические стельки. 80€ пришлось доплачивать из своих денег. Зато касса полностью переняла счет на 600€ за компрессионную жилетку ручной штучной работы. Сын носил эти ортезы два года, таких жилеток нам понадобилось четыре штуки, все их полностью оплатила касса. Надо ли говорить, что мы всё равно остались довольны.
Точка зрения авторов, статьи которых публикуются в рубрике "Мнения", не отражает позицию редакции.
❌Если ваш провайдер заблокировал наш сайт, скачайте приложение RFE/RL на свой телефон или планшет (Android здесь, iOS здесь) и, выбрав в нём русский язык, выберите Idel.Реалии. Тогда мы всегда будем доступны!
❗️А еще подписывайтесь на наш канал в Telegram.
